MODELLO A

Spett.le 
«C.G.S. Salerno Srl»
Via A. De Luca, n° 8
84131 - Salerno

Oggetto: gara per l’affidamento dei lavori di adeguamento funzionale dell’impianto di depurazione di Oliveto Citra (SA), sulla base di progetto esecutivo validato.
CIG: 7557915CC0

Presentata dall’Operatore economico

_______________________________________________
 
•	IN CASO DI R.T.I.,
specificare:

______________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA della Mandataria)

______________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA della Mandante)

______________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA della Mandante)

______________________________________________________________.
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA della Mandante)

specificare, altresì, se:
 R.T.I. costituito
ovvero
 R.T.I. costituendo

•	IN CASO DI CONSORZIO,
specificare se:
 Consorzio ex art. 45, co. 1, lettera “b”, D.Lgs. n. 50/2016
ovvero
 Consorzio ex art. 45, co. 1, lettera “c”, D.Lgs. n. 50/2016
ovvero
 Consorzio ex art. 45, co. 1, lettera “e”, D.Lgs. n. 50/2016

In caso di consorzi ex art. 45, co. 1, lettere “b” e “c”, ovvero di Società cooperative,  specificare (a norma degli artt. 48, co. 7, II periodo, D.Lgs. 50/2016) per quali consorziate/associate il concorrente partecipa alla gara:

___________________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

___________________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

___________________________________________________________________.
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

•	IN CASO DI RETE,
specificare se:
 la rete è dotata di soggettività giuridica ed organo comune con potere di rappresentanza
ovvero
 la rete è priva di soggettività giuridica ma munita di organo comune con potere di rappresentanza 
ovvero
 la rete è dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza ovvero dei requisiti di qualificazione, oppure è sprovvista di organo comune

in ogni caso, indicare le imprese retiste che parteciperanno alla gara:

_______________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

_______________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

_______________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

_______________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

•	IN CASO DI QUALSIVOGLIA ALTRO TIPO DI CONCORRENTE “AD IDENTITÀ PLURISOGGETTIVA”, INDICARE, SE DEL CASO, PER QUALI DITTE COMPONENTI IL CONCORRENTE PARTECIPA ALLA GARA:

__________________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

__________________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

__________________________________________________________________.
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

***   ***   ***
Il sottoscritto, _________________________________________________________, nato a ________________________________________________________________, il __________________________________, in qualità di (carica sociale)/(titolare) __________________________________________________________________ della Società/Ditta ___________________________________________________________, 
con Sede legale in _______________________________________________________ e Sede operativa in ______________________________________________________,
Codice Fiscale _______________________, P. IVA ___________________________,  
Tel. ______________________________, Fax ________________________________, 
E-mail ________________________________________________________________, 
P.E.C. ________________________________________________________________,

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA INDICATA IN OGGETTO.

A tal fine, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445
-	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80, D.Lgs. 18.4.2016, n. 50, né in qualsivoglia altra condizione che impone il divieto di contrarre con una P.A. e/o, in particolare, con la Stazione appaltante;
-	di aver effettuato il sopralluogo previsto nella lex specialis di gara;
SI IMPEGNA
ad osservare, in caso di aggiudica, tutte le prescrizioni afferenti le modalità esecutive di espletamento dell’appalto, come specificate nella lex specialis di gara,
SI IMPEGNA ALTRESI’ (in caso di R.T.I. costituendo),
a conferire, nell’ipotesi di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza al mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti,
AUTORIZZA
la Stazione appaltante a provvedere, in caso di affidamento dell’appalto, al pagamento delle somme dovute per l’esecuzione, a mezzo accredito sul seguente conto corrente bancario/postale:
Intestato a: _____________________________________________________________
(indicare denominazione esatta della ditta intestataria)
Istituto di credito ________________________________________________________,
C/C n° ________________________________________________________________,
IBAN ________________________________________________________________.

DATA: __________________

__________________________________
Timbro della Concorrente e firma del
Legale Rappresentante / Procuratore

N.B.: alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. 
N.B.: ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro del Concorrente e sigla del Legale Rappresentante/Procuratore. 
N.B.: in caso di R.T.I. costituendo, il presente modello deve essere timbrato e sottoscritto dai Legali Rappresentanti di tutte le imprese/ditte che faranno parte del Raggruppamento.
N.B.: in caso di R.T.I. costituito, al presente modello andrà acclusa copia conforme dell’atto costitutivo del Raggruppamento.
N.B.: nel caso in cui detta dichiarazione sia sottoscritta da un Procuratore della concorrente, va acclusa la relativa procura.